Sociedad de Pediatría de Andalucía Occidental y Extremadura

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ONCOHEMATOLÓGICA

Introducción

El uso de terapias altamente citotóxicas con gran 

poder mieloablativo así como la mejora en las técnicas 
quirúrgicas y radioterápicas han conseguido aumen-
tar la supervivencia del cáncer en la infancia, con cifras 
que se establecen en torno al 80% a los 5 años. Sin 
embargo estas terapias han incrementado el riesgo de 
adquirir diferentes tipos de infecciones

 [1]

.  

Las infecciones respiratorias tienen una incidencia no 

bien conocida, oscilando entre 0,5-34%, si bien las po-
blaciones de estudio y definiciones son heterogéneas

 [2-4]

. 

La clínica fundamentalmente es respiratoria, aunque 

en ocasiones pueden presentar síntomas característi-
cos de algún germen

 [5]

. 

La etiología es variable y depende fundamental-

mente del tipo de inmunidad más afectado, así como 
el grado y tiempo de inmunosupresión. Las bacterias 
parecen ser las más frecuentes en el curso temprano y 
los hongos en estadios más avanzados. Los virus es-
tán demostrando un papel importante como agentes 
causales

 [5-9]

. 

El tratamiento tiene dos vertientes, una de ellas ba-

sada en las medidas de soporte y otra que incluye el 
tratamiento etiológico. Éste último debe cubrir los gér-
menes más habituales según la sospecha y el estado 
clínico del paciente; y ser modificado en función de la 
evolución y las pruebas complementarias

 [10,11]

. 

En nuestro centro, existe un protocolo clínico sobre 

el manejo de pacientes oncohematológicos con neu-
mopatía creado por un grupo de trabajo formado por 
hematólogos, oncólogos, intensivistas, neumólogos, 
cirujanos y radiólogos pediátricos; así como microbió-
logos, anatomopatólogos y preventivistas. La intención 
era establecer unas directrices para el manejo de estos 
pacientes desde el punto de vista de las pruebas diag-
nósticas, tratamiento de soporte y antibiótico basado 
en las últimas evidencias científicas. El tratamiento varía 
según la clínica, el tipo de paciente y el tipo de infiltra-
dos. El resumen se detalla en la figura 1.

Nuestro estudio pretende conocer la incidencia, 

etiología, características clínicas y pronóstico de estas 
infecciones en nuestro medio. 

Material y Métodos

Se revisaron retrospectivamente 30 episodios de 

27 pacientes de oncohematología pediátrica desde ju-
nio-2008 hasta julio-2011. Los datos fueron recogidos 
en una base de datos e incluía múltiples variables de 
interés. 

Se incluyeron pacientes con:

 

– Fiebre (temperatura axilar > 38,5ºC puntual o >38ºC 

mantenida > de 1 hora) asociada a dificultad respi-
ratoria. 

 

– Neoplasias oncohematológicas en tratamiento de su 

enfermedad.

 

– Enfermedades hematológicas no malignas que 

hayan recibido trasplante de progenitores hemato-
poyéticos.

Se excluyeron 3 pacientes: 1 paciente en remisión 

completa de leucemia que ya había finalizado el trata-
miento de su enfermedad, 1 paciente por inmunode-
presión primaria previo a la realización del trasplante, 1 
paciente con fiebre, síntomas catarrales sin dificultad o 
insuficiencia respiratoria.

 El estudio fue aprobado por nuestro comité ético y 

cumple con la normativa legal vigente.

Resultados

Se registraron 27 casos de 23 pacientes cuyas ca-

racterísticas demográficas se encuentran en la tabla I. 
La incidencia fue del 0.06 % para el periodo descrito.

Se recogió la actividad del tumor en el momento del 

episodio. En los pacientes de Oncología se encontró 
que la mayoría de los pacientes se encontraban en 
periodo de remisión completa (6/16 = 37,5%). En fre-
cuencia, le siguieron los pacientes con progresión de la 
enfermedad con un 25% (N=4), con recidiva el 12,5% 
(N=2), y con remisión completa el 6,25% (N=1). Ningún 
paciente se encontraba con enfermedad estable y en 
3 pacientes no se evaluó el estado de la enfermedad. 

En los pacientes afectos de hemopatías malignas, se 

dividieron según el estadío y tratamiento: inducción a la 
remisión, consolidación, mantenimiento, reinducción y 
postrasplante. De los 7 casos estudiados, 3 (42%) se 
encontraban en remisión completa (2 recibiendo tra-
tamiento de consolidación y 1 de mantenimiento), 2 
(28,5%) en el tratamiento de inducción a la remisión, 
otro en el tratamiento de reinducción por recaída. Un 
último paciente se encontraba en fase pretrasplante de 
una leucemia mielomonocítica crónica. 

En los 4 restantes casos, se trata de pacientes so-

metidos a TPH por patología no maligna.

La clínica de presentación más frecuente fue la tos 

(81.5%), seguida de dolor torácico  (25,9%) y abdomi-
nal (18,5%); cianosis (25,9%) y hemoptisis (7,4%). La 
hipoxemia apareció en 96% de los pacientes y el 40,7% 
desarrolló síndrome de distrés respiratorio agudo. 

En nuestra serie, el 57,6% de los casos presentaron 

neutropenia < 500 células/mm3 con una duración me-
dia de 8,46 días.

Evaluando las técnicas de imagen, se realizó ra-

diografía de tórax (Rx) en todos los pacientes; en el 
85.2% se encontraron imágenes patológicas. Se llevó 
a cabo TAC torácico en el 63%, todos con hallazgos 
patológicos. De los cuatro pacientes con Rx normales, 
se realizó TAC sólo en tres, presentando los tres casos 
alteraciones. La concordancia entre los hallazgos  Rx y 
TAC  fue del 66,6%. 

Se extrajeron hemocultivos en el 100% de los pa-

cientes, siendo positivos 25,9%. Aislándose S. epider-

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Tratamiento 

antimicrobiano empírico 

Infiltrados pulmonares difusos 

b

:                          

Hematológicos: Cefepime  + 
Azitromicina+Anfotericina B liposomal + TMP-SMX         
Oncológicos: Ceftazidima o Cefepime  + Azitromicina 
+ TMP-SMX                                                                      
Añadir al TMP-SMX metilprednisolona IV 

Infiltrados pulmonares localizados 

a

:                   

Hematológicos: Cefepime  + Azitromicina           
Anfotericina B liposomal                                        
Oncológicos: Ceftazidima o Cefepime  + Azitromicina 

Realizar la toma de muestras para diagnóstico microbiológico 

Valoración clínica continuada 

Mejoría clínica 

No mejoría clínica 

en 48-72 horas 

Continuar igual 

tratamiento 

Realizar TAC alta 

resolución 

En caso de sepsis o shock séptico 

c

,  cambiar 

Ceftazidima  /Cefepime por Vancomicina + Meropenem 

Tratamiento empírico según hallazgos 
Si imágenes de aspergillosis, añadir 
Anfotericina o Voriconazol 

Fibrobroncoscopia 

con BAL 

No mejoría 48-72h 

No mejoría 48-72h. 
No diagnóstico 

Biopsia pulmonar  

Tratamiento empírico según hallazgos  

Tratamiento empírico según hallazgos  

Mantener ATB empírico 7-
10 días.                    
Suspender Azitromicina 
en 72h sin Legionella neg. 
Suspender Vancomicina 
si hemocultivo negativo 
para MARSA.                      
Suspender TMP-SMX y 
CEI si FBC negativa para 
pneumocystis. 

Figura 1: Esquema sobre el manejo terapéutico de los pacientes.

a

En los infiltrados localizados, la etiología más probable son las bacterias pero en pacientes hematológicos, 

siempre se deben cubrir hongos. 

b

En los infiltrados difusos, hemos de tener presente además la posibilidad de pneumocystis como causante del cuadro. 

c

Cuando el paciente presenta clínica de sepsis, debe ampliarse el espectro antibiótico para una mayor cobertura.

TMP-SMX: trimetropín-sulfametoxazol.

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Tabla I: Características de los pacientes: en la siguiente gráfica se detalla el sexo, la edad, 

la enfermedad de base de los pacientes, así como el estadío de la enfermedad. 

Los subíndices 

“x”, “z”, “n”

, hacen referencia a varios episodios sufridos por el mismo paciente.

Caso

Sexo

Edad (meses)

Enfermedad de base

Actividad del tumor

1x

Mujer

35

TPH Síndrome de Hurler

-

2x

Mujer

39

TPH Síndrome de Hurler

-

3x

Mujer

48

TPH Síndrome de Hurler

-

4

Mujer

66

TPH Síndrome Mielodisplásico

-

5

Hombre

94

L. linfoblástica T

Remisión completa.  Consolidación

6

Hombre

67

L. linfoblástica T

Inducción a la remisión

7z

Mujer

34

L. linfoblástica T

Remisión completa. Consolidación

8z

Mujer

56

L. linfoblástica T

Remisión completa. Mantenimiento.

9

Mujer

118

L. mieloblástica

Inducción a la remisión

10

Mujer

147

L. linfoblástica B

Recaída. Reinducción

11

Hombre

30

L. mielomonocítica

Pretrasplante.

12

Hombre

192

Linfoma B. S. Duncan.

Remisión completa

13

Hombre

74

Linfoma de Hodgkin

No evaluado

14

Mujer

144

Linfoma No Hodgkin

Remisión completa

15

Hombre

150

Linfoma linfoblástico

No evaluado

16

Hombre

67

Linfoma Burkitt

Remisión completa

17

Mujer

52

Neuroblastoma

Recidiva

18

Hombre

58

Neuroblastoma

Remisión completa

19

Hombre

17

Histiocitosis sistémica

Recidiva

20

Mujer

7

Tumor Wilms

Progresión

21

Mujer

20

Meduloblastoma

Remisión completa

22

Hombre

130

Meduloblastoma

Remisión completa

23

Mujer

76

Meduloblastoma

Remisión parcial

24

Hombre

71

Meduloblastoma

No evaluado

25n

Hombre

84

Sarcoma Ewing

Progresión

26n

Hombre

85

Sarcoma Ewing

Progresión

27

Mujer

160

Sarcoma Ewing

Progresión

TPH= Trasplante de progenitores hematopoyéticos. L= leucemia.

Tabla II: Estudios microbiológicos realizados

Prueba realizada

Realización

Resultados positivos

Otros datos

Esputo espontáneo 

a

22.2% 8 (N=6)

0%

1 contaminado

Antigenuria Legionella 

77.8% (N=21)

0%

Antigenuria Neumococo

81.5% (N=22)

0%

VRS en aspirado nasofaríngeo

70.4% (N=19)

21%

Influenza A

62.9% (N=17)

11.7%

Influenza B

59.2% (N=16)

0%

Antigenemia de CMV en sangre

44.4% (N=12)

16.6%

100% casos, pacientes 

hematológicos.

Galactomananos en sangre

66.7% (N=18)

22.2%

75% casos, pacientes  

hematológicos

FBC con BAL

22.2% (N=6)

50%

Candida albicans

Aspergillus spp

Haemophilus influenza

Hemocultivo

100% (N=27)

25.9%

PAAF

7.4% (N=2)

0%

VRS: Virus respiratorio sincitial  BAL: Lavado bronquioalveolar. 

a

La edad de los pacientes que se realizó el esputo inducido tuvo una media de 121 meses (67-160 meses)

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midis (5), S.hominis (1) y Pseudomona aeruginosa + 
Strenotophomonas maltophila (1). 

El resto de estudios para el diagnóstico microbioló-

gico se encuentran resumidos en la tabla II. 

De todos los aislamientos, sólo fueron considerados 

causales del cuadro respiratorio los hallazgos en  10 pa-
cientes (37%) y se presentan en el gráfico 1. Sólo en un 
paciente se realizó un diagnóstico de certeza (necropsia) 
y confirmó la presencia en sangre y pulmón de Pseudo-
monas aeruginosa +Stenotrophomonas maltophila.

Gráfico 1: Aislamientos que fueron considerados 

causales en el proceso

Respecto a los procedimientos invasivos, se lleva-

ron a cabo fibrobroncoscopia y lavado bronquioal-
veolar (BAL) sólo en un 22,2% (6 casos). El 50% fue 
positivo, encontrándose: Candida albicans, Aspergillus 
spp y Haemophilus influenzae.  La toma de muestras 
de tejido pulmonar, con técnica de punción aspiración 
con aguja fina, sólo se realizó en dos pacientes (7,4%), 
en ambas se encontraron metástasis de la enfermedad 
de base y cultivos negativos.

Respecto al tratamiento etiológico, en el 37% de 

los casos se administró la antibioterapia empírica se-
gún el protocolo inicial redactado por un comité espe-
cializado y basado en las últimas evidencias científicas. 
Durante la evolución, hasta el 66.7% de los pacientes, 
precisaron uno o varios cambios de tratamiento. En 
la mayoría de los casos (83%), el cambio se realizaba 
ante la no mejoría del paciente; mientras que sólo en un 
17%, por la sospecha o el aislamiento de un germen.

Requirieron  soporte ventilatorio el 44,4% de los 

pacientes. Se intentó ventilación no invasiva (VNI) en 
siete pacientes, de los cuales, sólo en uno fue efec-
tiva evitando la intubación. Precisaron Ventilación me-
cánica convencional el 40,7% (11) con una duración 
media de 14,8 días (1-43 días). De estos 11 pacientes,  
7 (63,6%), requirieron  ventilación de alta frecuencia 
(VAFO) con una duración media de 4,5 días (0-19 días). 

El tiempo de estancia hospitalaria por episodio fue 

de 24,48 días (5-110 días) y hasta el 51,9% de los pa-
cientes requirió ingreso en la unidad de cuidados in-
tensivos (UCIP), con una duración media  de 18,2 días.

De los 27 pacientes, fallecieron 5 (18,5%): tres por 

progresión de la enfermedad y solo dos a causa del 

proceso infeccioso. Los diagnósticos definitivos según 
la historia clínica y la necropsia se detallan en la tabla III. 

Tabla III: Características y causa del éxitus 

en los pacientes fallecidos

Paciente

Edad

Enfermedad 

base

Causa del éxitus

1

76 

meses

Meduloblas-

toma

Sepsis con 

infección pulmonar 

por Pseudomona 

aeruginosa y 

Strenotophomonas 

maltophila.

2

7 meses

Meduloblas-

toma

Metástasis 

pulmonares por 

progresión de la 

enfermedad de 

base

3

160 

meses

Sarcoma de 

Ewing

Metástasis 

pulmonar con 

progresión de la 

enfermedad de 

base

4

85 

meses

Sarcoma de 

Ewing

Metástasis 

pulmonar con 

progresión de la 

enfermedad de 

base

5

192 

meses

Linfoma células 

B

SDRA secundario a 

infección pulmonar

SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo

Discusión

El objetivo del estudio era conocer la casuística y 

características de las infecciones respiratorias en este 
grupo de pacientes, ya que no hemos encontrado da-
tos similares en nuestro medio. 

La incidencia, relativamente baja respecto a la litera-

tura puede deberse a la exclusión de pacientes que no 
ingresaron en la unidad, bien porque el estado clínico 
no lo requería o porque fueron atendidos en sus cen-
tros; este hecho podría suponer una selección de los 
casos más graves. 

En nuestra serie existe una mayor proporción de pa-

cientes con tumores sólidos (65% de los casos), frente 
a los que padecían enfermedades hematológicas ma-
lignas. En los diferentes estudios que incluyen ambos 
grupos de pacientes suele observarse, sin embargo, 
una mayor proporción de pacientes con leucemias

 [2]

. 

Creemos que en nuestro caso, al desarrollarse el pro-
yecto desde el área de Oncología, había una mayor 
atención hacia posibles pacientes a incluir en el estudio 
y que, por tanto, esto pueda originar un cierto sesgo. 

Respecto al estadio de la enfermedad de base, en 

los pacientes oncológicos, la mayoría se encontraban 
en remisión completa (38%), seguida de aquellos que 
presentaban enfermedad progresiva (25%) y de recidiva 

VRS: virus respiratorio sincitial       CMV: citomegalovirus

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CAUSA

 

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de la misma (13%). Los estudios han demostrado que 
en los pacientes oncológicos, el riesgo es mayor mien-
tras el paciente se encuentra en fase de tratamiento, 
pero que al acabar este periodo, la incidencia disminuía 
a niveles similares a los de la población general.

 [2]

En los pacientes hematológicos, la mayor parte de 

los casos se encontraban en el tratamiento de inducción 
o reinducción (55%), seguidos de los que realizaban tra-
tamiento de consolidación (30%);  lo cual coincide con 
otros estudios publicados.

 [2, 4]

 Esto es debido a la mayor 

intensidad del tratamiento quimioterápico y a la presen-
cia de la inmunosupresión por la propia leucemia. 

La clínica típica de nuestros pacientes fue la respira-

toria, predominando la tos, hecho que concuerda con 
lo hallado por otros autores, y que refleja la inespeci-
ficidad de los hallazgos en un cuadro potencialmente 
tan grave.

 [2]

En cuanto a los aislamientos, autores como Keen-

gwe

 [12]

 alcanzan un 27%, mientras que en nuestra revi-

sión hemos identificado hasta un 37%. La etiología se 
asemeja a lo descrito por éste y otros autores: nues-
tra serie tiene un predominio de agentes virales, espe-
cialmente los respiratorios (VRS 30%, Influenza 20%). 
Siendo menos frecuentes los agentes bacterianos y 
fúngicos. En la literatura los virus suponen un 20% de 
los casos, que ascendía al 40% si se tenía en cuenta 
coinfecciones por otros gérmenes

 [12]

. En un estudio 

realizado sobre pacientes con fiebre neutropénica, el 
57% de los mismos presentaban infecciones por virus 
respiratorios, siendo el VRS el más común.

 [9]

 Ninguno 

de nuestros pacientes falleció a causa de infecciones 
virales aisladas, aunque sí registramos casos que pre-
sentaron complicaciones como sobreinfección bacte-
riana y SDRA y que han sido descritas por diferentes 
autores.

 [13, 14]

Se realizaron radiografía simple de tórax en todos los 

pacientes, el 85% de los cuales presentaron hallazgos 
patológicos.  Se llevó a cabo TAC torácico en el 63% 
de los casos anteriores, siendo todos patológicos. En 
un estudio sobre pacientes pediátricos con infecciones 
respiratorias se destacan las ventajas del TAC, tanto de 
sensibilidad como de especificidad respecto a la radio-
grafía simple.

 [15] 

El TAC también ayuda a caracterizar 

los infiltrados y si fuese necesario a localizar la zona 
para la realización de toma de muestras.

 [16,17]

 Por lo 

que muchos autores recomiendan realizar el TAC de 
una manera precoz

 [15-17]

.

El hemocultivo fue positivo en un 25.9% de los pa-

cientes, siendo la gran parte Staphylococos coagulasa 
negativo, y que atribuimos al amplio uso de dispositi-
vos vasculares  y que no son considerados habitual-
mente causantes de infecciones respiratorias.

Es bien conocido el papel de la FBC y el BAL en el 

establecimiento del diagnóstico de infección en estos 
pacientes

 [18]

. La rentabilidad para aislar un agente infec-

cioso en algunas series oscila del 42-53% con una tasa 

de complicaciones que alcanza el 30%; este porcentaje 
relativamente alto es debido a la gravedad inherente a 
los pacientes.

 [19] 

Algunas series, describen que en niños 

imnunocomprometidos de cualquier etiología con infil-
trados pulmonares, la FBC junto al BAL permitía llegar 
a un diagnóstico de confirmación hasta en un 83.9%, 
con aislamiento de gérmenes en 36%, por lo que con-
cluyen que la FBC debería ser una herramienta diag-
nóstica de uso precoz en pacientes con cuadros res-
piratorios severos.

 [20]

  La adición a la FBC con BAL de 

otras técnicas diagnósticas como el cepillado bronquial 
protegido (CBP), el aspirado fibrobronquial o la biopsia 
transbronquial supone una escasa mejoría en la renta-
bilidad diagnóstica

 [21,22]

; en un subestudio realizado so-

bre la optimización de los distintos procedimientos de la 
FBC , el diagnóstico del BAL fue de un 94% (65/69), el 
CBP 46% (29/63) y el aspirado fibrobronquial del 74% 
(14/19), aunque sólo un caso de CBP no fue diagnósti-
cado por BAL. La biopsia transbronquial se excluyó de 
este subanálisis, realizándose en 11 casos (de un total 
de 200 pacientes) con una positividad de resultados en 
6 (55%), por lo que los autores recomiendan su rea-
lización exclusivamente en casos infiltrados nodulares 
localizados

 [22]

.  Dada el bajo número de nuestra serie, 

es difícil establecer comparaciones. La escasez de fi-
brobroncoscopias realizadas, creemos que puede ser 
debido a un rápido empeoramiento de los pacientes 
(que dificultaría la realización de la técnica), a una baja 
concienciación sobre la búsqueda del agente o  a pro-
blemas de planificación hospitalaria. 

Respecto al pronóstico, nuestra mortalidad fue del 

18.5%,  aunque solo dos de los pacientes murieron 
por la infección respiratoria, ya que los tres restantes 
se atribuyeron a su enfermedad de base.  En 1992, se 
publica una supervivencia del 26% cuando precisan in-
greso en UCIP

 [23]

 y en 1999, asciende hasta  el 44.4% 

[12]

. Nuestra supervivencia del 81.5% supone una im-

portante mejoría que atribuimos a un manejo más pre-
coz y agresivo de la infección y a un mayor desarrollo 
de las técnicas de soporte.  En este sentido la VNI está 
cobrando mayor importancia en este tipo de pacientes. 
Essouri alcanza un porcentaje de éxito del 97%, aun-
que estos resultados deben ser tomados con cautela, 
ya que el número de pacientes era bajo

 [24]

. El escaso 

éxito en nuestra unidad, creemos que podría estar en 
relación al desconocimiento de la técnica (que está su-
friendo actualmente un amplio desarrollo) y a la rápida 
evolución de estos pacientes, que en muchos casos no 
permite indicarla. 

Las infecciones respiratorias graves en pacientes in-

munocomprometidos conllevan una importante morbi-
mortalidad, aunque su supervivencia está en aumento. 
La mejora en las técnicas diagnósticas y en la medicina 
intensiva abre un camino esperanzador para estos pa-
cientes.  

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