Sociedad de Pediatría de Andalucía Occidental y Extremadura

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OCIEDAD

 

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EDIATRÍA

 

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CCIDENTAL

 

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XTREMADURA

Volumen XIX Nº 2 Noviembre 2012

Introducción

L

a exploración del árbol respiratorio mediante la 
broncoscopia en sus variantes rígida o flexible (fi-
brobroncoscopia)  (FBC) es una técnica de ex-

cepcional interés en neumología pediátrica. En 1.969 
se introduce el broncoscopio flexible de fibra óptica, 
revolucionando la exploración de la vía aérea, pero el 
diámetro externo de 6 milímetros, limitaba sus aplica-
ciones en pediatría. A partir de 1.978  Wood inicia su 
uso en niños

(1)

, y en los años 80 aparecen numerosos 

trabajos sobre la misma

 (1-14)

. A partir de los años 90 su 

uso se va imponiendo en nuestro país

 (15-19)

, de manera 

que actualmente es una técnica rutinaria en las Unida-
des de Neumología Pediátrica. Publicaciones recientes 
sobre FBC en niños, la técnica empleada, sus indica-
ciones

(20-21)

, y la existencia de diversas normativas so-

bre la misma, auspiciadas por la Sociedad Española de 
Neumología Pediátrica (SENP)

 (22-24)

, nos ha movido a 

presentar nuestra experiencia, analizando los resulta-
dos de 73 exploraciones realizadas durante 20 meses. 

Material y Métodos

Las exploraciones se realizan a pacientes controla-

dos en nuestra Sección de Neumología Pediátrica, o 
enviados desde otras Unidades y otros hospitales. 

Instrumentación. Para la realización de las explo-

raciones se han utilizado dos tipos de fibrobroncosco-
pio: Un videobroncoscopio modelo Olympus 3C 160, 
de diámetro externo de 3,8 milímetros (mm) y canal de 
succión de 1,2 mm, y un fibrobroncoscopio de fibra 
óptica, modelo Olympus Xp 160 F, de 2,8 mm de diá-
metro externo y canal de succión de 1,2 mm.  Ambos 
modelos permiten el paso de cepillos para muestras 
citológicas, pinzas de biopsia especiales (Olympus FB-
44 D E) y accesorios para extracción de cuerpos ex-
traños, material endobronquial, etc (Olympus grasping 
forceps types FG-34 D, FG-35 D, FG-36 D). Los 2,5 
centímetros distales son movibles con un ángulo de 
260 grados (+ 160/ - 100), pudiendo ser dirigido ha-
cia los planos que deseemos mediante la rotación de 
su eje. Este fibrobroncoscopio está conectado a una 
fuente de luz (Olympus Exera II ClV 180), a un video-
procesador (Olympus Exera II CV 165) y  a un monitor 
(Olympus OEV 191), facilitando la visión a otros espe-
cialistas. Así mismo, se dispone de la posibilidad de 
grabación y la obtención de imágenes mediante un PC 
convencional y el programa informático adecuado.

Marco físico. La mayoría de las exploraciones se 

han realizado en quirófano y en la Unidad de Cuidados 
Intensivos Pediátricos (UCI-P) para disponer de ma-
terial y personal experimentado en caso de necesitar 
reanimación cardiopulmonar. Habitualmente se realiza 
con mascarilla laringea, previa monitorización (frecuen-
cia cardíaca, frecuencia respiratoria y pulsioximetría). 
En  aquellos casos que se necesita explorar la vía aérea 
superior, se realiza primero una exploración a través de 
fosa nasal, y una vez revisadas las estructuras supra-

glóticas y glóticas,  se accede a subglotis a través de la 
mascarilla laríngea y se revisa el resto de las estructuras 
anatómicas.

Medicación. El niño que va a ser sometido a esta 

exploración ha permanecido en ayunas unas 6 a 8 ho-
ras, y generalmente tiene una vía venosa de acceso. 
Antes de pasar a quirófano se  realiza una sedación 
con midazolam oral. La anestesia o sedación corre a 
cargo del anestesista o del intensivista pediátrico, se-
gún el lugar de realización, generalmente con propofol 
y con sevofluorane.   

Resultados  

Desde junio de 2010 a febrero del 2012 se han prac-

ticado 73 exploraciones a  69 pacientes. La distribu-
ción por sexos fue 36 niños y 33 niñas. De las 73 ex-
ploraciones, 68 (93,15%) se realizaron en quirófano y  
5  (6,85%) en UCI-P. En 69 ocasiones se realizó una 
única exploración. En 4 casos se realizaron dos explo-
raciones al mismo niño; 2 casos tras la extracción de 
un cuerpo extraño, en 1 como valoración preoperatoria 
por una tumoración endobronquial y en otro caso para 
comprobar la normalización de un pólipo tuberculoso.

La edad de los pacientes queda reflejada en la Ta-

bla I y las indicaciones y/o diagnósticos de base en la 
Tabla II. En la Tabla III figuran los hallazgos endoscó-
picos. 

Tabla I. Edad de distribución. Distribución por 

edades de 73 exploraciones endoscópicas de la 

vía aérea en 69 niños.

  EDAD

 Nº DE CASOS

 PORCENTAJE

  0- 2  AÑOS

33

45 %

 3-5 AÑOS

20

27.3%

 6-8 AÑOS

2

2.7%

 9-11 AÑOS

13

17.8%

 >11 AÑOS

5

6.8%

Se usó la mascarilla laríngea en 68 casos (93%). De 

ellos, en 11 se visualizó previamente la glotis, mediante 
introducción nasal, seguido del uso de mascarilla la-
ríngea. En 5 casos fue a través del tubo endotraqueal.

En 46 exploraciones (63%) se realizaron toma de 

muestras  (Tabla IV): broncoaspirados (BAS), lavados 
broncoalveolares  (LBA) y 2 biopsias bronquiales. El 
LBA lo usamos para obtener una muestra represen-
tante de las células y secreciones procedentes de la 
pequeña vía aérea y los espacios alveolares. La técnica 
empleada es la estandarizada por la Sociedad Espa-
ñola de Neumología Pediátrica (SENP)

 (23,24)

.

La FBC fue bien tolerada en todos los casos, inclui-

dos los niños intubados con patología de base. 

11

Volumen XIX Nº 2 Noviembre 2012

F

IBROBRONCOSCOPIA

 

PEDIÁTRICA

. N

UESTRA

 

EXPERIENCIA

 

EN

 73 

EXPLORACIONES

.

Tabla II. Indicaciones de 73 fibrobroncoscopias. 

INDICACIONES

Nº  

CASOS

%

VÍA AÉREA SUPERIOR

 

– Tos laringea persistente

 

– Estridor > 1 mes de 

evolución

 

– Laringitis  de repetición

27

11

9

7

36,98%

15,06 %

12.32 %

9.58 %

VÍA AÉREA INFERIOR

 

– Neumonías de tórpida 

evolución o de repetición

 

– Atelectasias 

 

– Sospecha de TBC 

pulmonar

 

– Sospecha Cuerpo extraño 

intrabronquial.

 

– Sospecha Hemosiderosis 

Pulmonar Idiopática.

 

– Dificultad respiratoria 

 

– Asma de control difícil

39

11

6

1

9

1

1

10

53.42%

15.06 %

8.21 %

1.36 %

12.32 %

1.36 %

1.36 %

13.69 %

OTRAS

 

– Segunda exploración

7

4

9,58%

5,47%

Tabla III. Hallazgos endoscópicos en  

73  exploraciones.

 HALLAZGOS ENDOSCO-

PICOS

 Nº  

CASOS

27 

%

36,98

PATOLOGÍA VÍA ALTA

 

– Estenosis subglótica

 

– Laringomalacia

 

– Ausencia de cuerda vocal

 

– Edema de glotis

 

– Hiperplasia de tejido linfoide 

en hipofaringe

8

1

4

1

1

1

10,95

1,36

5,47

1,36

1,36

1,36

 PATOLOGÍA

ENDOBRONQUIAL

 

– Secreciones

 

– Secreciones sanguinolentas

 

– Pólipo tuberculoso

 

– Cuerpos extraños intra-

bronquiales

 

– Estenosis bronquial 

 

– Granuloma en bronquio 

principal izquierdo

 

– Tumoración endobronquial 

19

9

1

1

4

2

1

1

26,02

12,32

1,36

1,36

5,47

2,73

1,36

1,36

EXPLORACIÓN NORMAL

46

63,01

Tabla IV.  Rendimiento microbiológico 

de 40 broncoaspirados.

ESTUDIO MICROBIOLÓGICO

 Nº 

CASOS

%

PATOLÓGICO

Microorganismos

 

– Haemophilus influenzae

 

– Streptococo pneumoniae

 

– Moraxella catarralis

NORMAL

12

5

3

4

28

30 %

41.6 %

25 %

33.3 %

70  %

Discusión

La incorporación de la FBC a las Unidades de Neu-

mología Pediátrica, como técnica de exploración ruti-
naria, ha logrado aclarar muchas cuestiones que que-
daban sin respuesta en el paciente pediátrico. Fue en 
1.978 cuando Wood

 (1)

 inicia la FBC en niños, primero 

con anestesia general y después con sedación, am-
pliándose con el paso de los años las indicaciones de 
la misma (Tabla V)

(24)

 

La técnica puede realizarse bajo sedación con mi-

dazolan asociado a fentanilo o ketamina

 (15-24)

, aunque 

cada vez son más los grupos que la realizan en quiró-
fano o en UCI-P. La presencia del anestesista / intensi-
vista, libera al neumólogo infantil de realizar también la 
monitorización del paciente (como sucedía hace años) y 
se centra en realizar la exploración y toma de muestras. 

Cuando el paciente está intubado y conectado a un 

respirador, para realizar la exploración es necesario un 
tubo endotraqueal (TET) del suficiente tamaño que per-
mita los movimientos de rotación del FBC. Al mismo 
tiempo necesitamos un conector doble, para poder 
ventilar al niño y lubricante, para facilitar el avance del 
FBC a través del TET.

Para poder explorar de forma adecuada la vía aé-

rea superior, es conveniente acceder primero a través 
de un orificio nasal, y visualizar las estructuras oro-
faringeas y laríngeas (epíglotis, su base de implanta-
ción, aritenoides, repliegues aritenoepiglóticos, cuer-
das vocales, etc.). Eso evita la distorsión anatómica de 
la epiglotis que se produce al calzar la mascarilla la-
ríngea. Esta circunstancia es muy importante en caso 
de sospecha de patología de la vía aérea alta.  Pos-
teriormente, retiramos el FBC para que el anestesista 

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introduzca la mascarilla laríngea, y a continuación ac-
cedemos a través de la misma para pasar las cuerdas 
vocales, introduciendo el FBC lentamente, con suavi-
dad, visualizando la subglotis y a continuación la trá-
quea,  carina y el árbol bronquial. 

Actualmente, la fibrobroncoscopia es la técnica de 

elección para la exploraciones de la vía aérea, indepen-
dientemente de la edad y peso del niño. En nuestra 
experiencia el  45 % de las exploraciones realizadas lo 
fueron en niños menores de 2 años (Tabla I). Con los 
FBC neonatales de 2,8 mm de diámetro externo, la ex-
ploración de la vía aérea del recién nacido no constituye 
ya problema alguno. Además, la existencia de FBC ul-
trafinos, de hasta sólo 1,2 mm de diámetro externo, 
permite explorar la vía aérea de grandes prematuros

 (2)

.

Las indicaciones de la FBC pediátrica quedan reco-

gidas en numerosos publicaciones

 (1-25)

, y con algunas 

modificaciones, podemos verlas en la Tabla V: 

Está indicada tanto en patología de la vía aérea alta 

y baja, como estudio del estridor congénito, adquirido 

(2,4,26)

 o psicógeno

 (27)

, sospecha de compresión de la vía 

aérea

 (2,4)

, evaluación de traqueostomía y/o intubación 

prolongada

 (2,4,5,17)

, parálisis o disfunción de las cuerdas 

vocales

 (4,26,28,29)

, como guía para intubación en casos 

problemáticos

 (4,13)

, atelectasias persistentes

 (2,4,17)

, neu-

monías recurrentes o persistentes

 (2,4,10,17)

, sospecha de 

cuerpo extraño

 (2,4,17)

, seguimiento de las lesiones pos-

textracción de cuerpos extraños

 (2,4)

, hemoptisis

 (2,4)

, tos 

de etiología no precisa

 (2,4)

, traumatismos torácicos

 (30)

, 

alteraciones radiológicas inespecíficas o persistentes

 

(2,4,31)

, neumonía en inmunodeprimidos, SIDA y cáncer

 

(7,8,10,11,31-36)

, sibilancias persistentes

 (2,4)

, tuberculosis pul-

monar

 (37-40)

, estudio de patología malformativa bronco-

pulmonar

 (31,41,42)

, estudio de las complicaciones pulmo-

nares en el trasplantado de médula ósea

 (43)

, etc. En 

resumen, sus indicaciones vienen dadas por la nece-
sidad de dar respuesta a síntomas o anomalías  radio-
lógicas que no pueden explicarse por otros métodos 
diagnósticos

 (22)

.

En nuestra serie (Tabla II) el  36,98% de las indi-

caciones lo fueron por una patología de la vía aérea 
alta, y el 53,42% fue por una alteración de la vía aérea 
inferior. Este 36,98% es inferior al 66% de la serie de 
Nussbaum y cols

 (44)

. A medida que se ha extendido el 

uso de la FBC, la exploración de la vía aérea alta, que 
inicialmente se realizaba solo en los Servicios de Oto-
rrinolaringología, actualmente se están realizando en la 
Unidades de Neumología Pediátrica, por lo que el por-
centaje de indicación de exploración por sospecha de 
patología de la vía respiratoria alta irá en aumento. 

En 8 casos (10,95%) se encontraron alteraciones de 

la vía aérea superior (Tabla III). Aunque la indicación de 
la exploración se realice por una sospecha de altera-
ción de la vía aérea alta, es conveniente explorar siem-
pre la vía aérea inferior.

Tabla V. Indicaciones de la fibrobroncoscopia 

pediátrica.

1) Patologia de vías altas:

 

– Estridor congénito o persistente o postextubación.

 

– Sospecha de compresión de la vía aérea.

 

– Evaluación de una intubación prolongada.

 

– Evaluación de una traqueostomia.

 

– Obstrucción de la vía aérea superior.

 

– Estudio de parálisis de cuerdas vocales.

 

– Valoración de la situación del TET.

 

– Como guía para intubar en casos problemáticos.

 

– Dificultades en la in-extubación.

2) Patologia de la vía aérea inferior:

 

– Atelectasias persistentes.

 

– Neumonías recurrentes, persistentes o de mala evolución.

 

– Neumonías en inmunodeficiencias y SIDA.

 

– Sospecha de cuerpos extraños.

 

– Seguimiento de cuerpos extraños.

 

– Hemoptisis.

 

– Tos crónica de etiologia no clara.

 

– Traumatismo torácico.

 

– Toma de muestras (BAS, BAL, cepillado, biopsia, etc).

 

– Sibilancias persistentes.

 

– Enfermedades difusas del tórax y tumores.

 

– Tuberculosis.

 

– Abscesos pulmonares.

 

– Valoración de la vía aérea tras inhalación de humos.

 

– Malformaciones pulmonares: Enfisema Lobar Congé-

nito, MAQCP, etc.

 

– Hiperclaridad pulmonar localizada.

3) Indicaciones en las UCI-P y en el neonato:

 

– Estudio de anomalias traqueobronquiales tras venti-

lación mecánica.

 

– Valoración situación TET.

 

– Atelectasias.  

 

– Valoración patologia alta (estridor, estenosis subglótica, etc).

 

– Estudio displasia broncopulmonar.

 

– En casos de intubación difíciles.

 

– Hemoptisis.

 

– Neumonías de mala evolución.

 

– Neumonías en inmunodeprimidos.

 

– Traumatismos traqueobronquiales.

 

– Fístula broncopleural.

 

– Inhalación de gases tóxicos.

 

– Obstrucción de la vía aérea.

 

– Discordancia clínico-radiológica.

 

– Valoración de niños con oxigenación extracorpórea 

de membrana.

 

– Alteraciones Rx inexplicables (atelectasias, 

enfisemas, etc)

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IBROBRONCOSCOPIA

 

PEDIÁTRICA

. N

UESTRA

 

EXPERIENCIA

 

EN

 73 

EXPLORACIONES

.

El estridor es una de las indicaciones más frecuen-

tes de fibrobroncoscopia en patología de la vía alta

 (45)

 

siendo la laringomalacia la causa más frecuente

 (46)

. Sti-

llwell y cols

 (45)

 encontraron en su serie un colapso de la 

vía aérea (incluyendo la tráquea) en el 65,1%, y lesiones 
anatómicas en 20,6% (estenosis, hemangiomas, quis-
tes, parálisis de cuerdas vocales o anillos vasculares). 
En el 14,3 % existía un colapso de la vía aérea además 
de una lesión asociada. 

En caso de estridor con presentación atípica, ca-

rácter bifásico, persistencia prolongada, crisis de sofo-
cación, dificultad para la alimentación, asociación con 
síndromes o malformaciones, antecedentes de intuba-
ción o diagnóstico de laringitis graves en menores de 
6 meses, está indicada una exploración completa de la 
vía aérea

 (47)

, para descartar la existencia de anomalías 

anatómicas

 (48)

.  En nuestra serie (Tabla II) la indicación 

más frecuente de la FBC fue la tos persistente, seguida 
del estridor y las laringitis recurrentes. De los hallazgos 
encontrados (Tabla III), la laringomalacia (Figura 1) fue 
el más frecuente cuando la indicación era por sospe-
cha de patología de la vía aérea superior.

En 39 casos (53,42%) la exploración endoscópica 

se realizó por una patología de las vía aérea  inferior 
(Tabla II). La primera indicación fue la existencia de 
neumonías de tórpida evolución seguida de asma de 
control difícil, sospecha de cuerpo extraño y atelecta-
sias. En 19 casos (26,02%) se encontraron hallazgos 
patológicos (Tabla III). La mayoría fueron secreciones, 
cuerpos extraños (Figura 2), estenosis bronquial  (Fi-
gura 3), pólipo tuberculoso, etc. 

Respecto a la indicación de la FBC en la sospecha 

de cuerpo extraño, la existencia de síntomas respirato-
rios y/o de imágenes radiológicas recidivantes o per-

sistentes deben hacernos sospechar esta posibilidad, 
y la indicación de la FBC  es prioritaria

 (49)

. Sin embargo, 

a pesar de su desarrollo y de sus evidentes ventajas 
sobre el broncoscopio rígido, y que ya se ha descrito 
el uso del FBC para la extracción de cuerpos extra-
ños pediátricos

 (50-52)

 todavía no se debe prescindir de 

la broncoscopia rígida

 (3)

. El pequeño canal de trabajo 

del FBC pediátrico dificulta la realización de ciertos pro-
cedimientos, como la extracción de cuerpos extraños, 
siendo hoy el uso compartido de estas dos técnicas

 

(49)

 lo que aporta el mejor rendimiento y seguridad. En 

nuestra serie se sospechó la existencia de cuerpo ex-
traño en 9 casos (12,32%) y se confirmó en 4. En to-

Figura 1.: Epíglotis en omega en un lactante de 5 

meses con estridor inspiratorio.

Figura 2.: Cuerpo extraño en bronquio principal de-

recho en un niño de 2 años.

Figura 3.: Estenosis concéntrica del bronquio 

principal izquierdo en un niño de 20 meses con 

reflujo gastroesofágico y neumonías recurrentes.

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dos los casos se realizó primero la exploración con el 
broncoscopio flexible y una vez localizado el mismo, se 
extrajo mediante broncoscopio rígido por el servicio de 
ORL de nuestro hospital. Tras la extracción, se revisó 
de nuevo la vía aérea, mediante broncoscopio flexible 
para descartar la existencia de restos a nivel del árbol 
bronquial periférico.

El asma de control difícil fue la segunda causa de 

indicación de FBC en nuestra serie. Se recomienda el 
uso de esta exploración en casos de bronquitis silbante 
de difícil control, especialmente en niños pequeños, 
asociadas a asimetrías en la auscultación y/o alteracio-
nes radiológicas

 (53)

 ya que debemos descartar al exis-

tencia de un cuerpo extraño o anomalías anatómicas 
de la vía aérea

 (54)

.  

Las atelectasias persistentes de más de 6 semanas 

de evolución, junto con síntomas no explicados, son 
indicación de la exploración endoscópica

 (55)

 pudiendo 

encontrar compresiones extrínsecas en caso de car-
diopatías congénitas

 (56,57)

 tejido de granulación inflama-

torio o tuberculoso

 (58-60)

. Las indicaciones de la FBC en 

la tuberculosis pulmonar han sido recogidas en un do-
cumento de consenso

 (61)

. 

Otras indicaciones menos frecuentes de la FBC son: 

anomalías traqueobronquiales en niños con ventilación 
mecánica

 (3)

, valoración de la situación del tubo endotra-

queal

 (12,13)

, estudio del estridor post extubación 

(2,4,12,13)

, 

intubación problemática por malformaciones craneofa-
ciales, fisura palatina, micrognatia,

 (12, 62)

, displasia bron-

copulmonar

 (5,63,64)

, oxigenación de membrana extracor-

pórea

 (65,66)

, hemoptisis

 (53,54)

, infecciones broncopulmo-

nares

 (7,8,10,11,32,36)

, valoración de las complicaciones de 

la vía aérea en el prematuro de alto riesgo

 (67)

, etc.

Además de la exploración de la vía aérea, durante la 

FBC se pueden realizar una serie de técnicas que per-
miten mejorar el rendimiento diagnóstico de la misma 

(2,7,8,11,21,24,68-70)

: broncoaspirado; lavado broncoalveolar; 

cepillado bronquial; biopsia bronquial; biopsia trans-
bronquial; broncografías selectivas; etc.

En nuestra serie se realizaron 46 tomas de muestras 

(40 BAS, 4 LBA y 2 biopsia bronquial). El rendimiento 
microbiológico en los BAS fue del 30% (Tabla IV). Este 
porcentaje puede parecer bajo, aunque en nuestro 
caso, la mayoría de los cultivos negativos se deben a 
una antibioterapia previa. Respecto al estudio de la ce-
lularidad y otros constituyentes en el líquido del LBA, 
esta técnica, que inicialmente no estaba estandariza en 
niños y en la cual los diversos estudios aplicaban meto-
dologías diferentes

 (71-76)

, está actualmente bien estan-

darizada y si se desea profundizar sobre la misma, está 
descrita en excelentes revisiones

 (21,24)

.

Las complicaciones debidas a la sedación y/o a la 

propia técnica exploratoria son escasas

 (77)

, llamándo-

nos la atención el 34,3 % de complicaciones de la serie 
de Stillwell y cols

 (25)

 (desaturación 23 %, y menos fre-

cuente urticaria, epistaxis, tos, broncoespasmo, etc). 

En nuestra serie no hubo ninguna complicación.

En resumen, la FBC pediátrica tiene un papel funda-

mentalmente exploratorio y como soporte de técnicas 
diagnósticas y toma de muestras.  La existencia de dis-
tintos tamaños de FBC, nos permite realizar explora-
ciones a cualquier edad

 (24)

. Cuando se realiza a través 

de mascarilla laringea y en quirófano o UCI-P es una 
técnica segura y bien tolerada.

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