Sociedad de Pediatría de Andalucía Occidental y Extremadura

El concepto de estatus asmático (SA) hace referencia a una exacerbación asmática aguda severa que no responde adecuadamente al tratamiento convencional optimizado y máximo, y que compromete o puede comprometer la vida. Las principales causas inmediatas de muerte son el síndrome de fuga aérea (neumotórax) y el shock cardiogénico por taponamiento. En la fisiopatología de SA intervienen la alteración de la ventilación-perfusión, aumento del espacio muerto, incremento del trabajo respiratorio y de la resistencia (hiperinsuflación dinámica) y alteración hemodinámica (shock cardiogénico por taponamiento cardiaco).
La escala más utilizada para valorar la gravedad de la crisis asmática es Pulmonary score. Los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son: signos y síntomas de dificultad respiratoria grave tras el tratamiento inicial, Saturación de O2 < 90 % con Fracción inpirada de O2 > 0,4, Presión parcial de CO2 > 45 mmHg y arritmias.
Los puntos clave del tratamiento del SA son la optimización del tratamiento convencional, utilización precoz de la ventilación no invasiva, y como última opción la ventilación mecánica, con el objetivo de reducir la hiperinsuflación dinámica, evitar volo-barotrauma e hipoventilación controlada (hipercapnia permisiva pH > 7,20). Una sedación efectiva durante la ventilación mecánica es crucial ya que disminuye el consumo de oxígeno y la producción de CO2 y asegura la sincronía paciente-ventilador. Cuando la PaCO2 vuelve a niveles normales, se debe suspender la paralización y reducir la sedación, para comenzar el proceso de retirada de la ventilación artificial. Si el paciente permanece consciente, con los signos vitales y el intercambio gaseoso estable durante 60-120 minutos de ventilación, debe ser extubado.

La crisis asmática constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias pediátricas. El diagnóstico es clínico y no precisa pruebas complementarias de forma rutinaria. El manejo debe ser protocolizado y sistemático. Para ello es fundamental hacer una valoración objetiva de la gravedad de la crisis, utilizando como herramientas el Pulmonary Score y la pulsioximetría. Una vez clasificada la crisis como leve, moderada o grave, se iniciará el tratamiento indicado según las recomendaciones de las guías de práctica clínica. La base del tratamiento en todos los casos continúan siendo los broncodilatadores beta 2 adrenérgicos. Los corticoides sistémicos constituyen otro pilar de tratamiento en el caso de las crisis moderadas y graves. Entre los tratamientos de segunda línea para la crisis moderada-grave destaca el bromuro de ipratropio y el sulfato de magnesio, cuya efectividad solo se ha constatado en etapas precoces. Se debe prestar atención especial a los lactantes y a los pacientes con asma de riesgo vital, por su mayor riesgo de desarrollar crisis graves e insuficiencia respiratoria.